2023年1月1日起，我市正式實(shí)施《安康市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施辦法（試行）》，落實(shí)職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實(shí)減輕參保職工醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
一是強(qiáng)化門診共濟(jì)保障功能。在做好群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢特病醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，將過去只能用個人賬戶支付或現(xiàn)金支付的多發(fā)病、常見病的普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，建立了普通門診統(tǒng)籌制度，在全體參保人員范圍內(nèi)實(shí)行共濟(jì)保障，實(shí)現(xiàn)了門診費(fèi)用的大共濟(jì)。
二是明確保障范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。此次改革，適用于安康市職工醫(yī)保全體參保人員，待遇支付向退休人員傾斜。具體支付標(biāo)準(zhǔn)是：一個自然年度內(nèi)，參保人員個人發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費(fèi)用累計(jì)起付線標(biāo)準(zhǔn)為每人每年200元。在職職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為800元，退休人員普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為1000元，不享受個人賬戶待遇的參保人員門診統(tǒng)籌年度最高支付限額為300元，跨年不結(jié)轉(zhuǎn)。在職職工門診統(tǒng)籌基金支付比例為一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)55%、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)50%，退休人員門診統(tǒng)籌支付比例按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別較在職職工標(biāo)準(zhǔn)分別提高10個百分點(diǎn)。
三是做到各種待遇間的有效銜接。建立門診共濟(jì)保障機(jī)制后，參保職工既可以享受普通門診統(tǒng)籌報銷政策，也可以享受門診慢特病統(tǒng)籌報銷政策，更好地解決了參保人員門診費(fèi)用的報銷問題，進(jìn)一步提高了參保職工的待遇水平。當(dāng)參保人員在使用完當(dāng)年度門診統(tǒng)籌最高支付限額后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用，還可進(jìn)入補(bǔ)充醫(yī)療保險。
四是改進(jìn)個人賬戶計(jì)入辦法。在職職工（含靈活就業(yè)人員）個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計(jì)入，計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金。退休人員個人賬戶劃入按照90元/人/月的標(biāo)準(zhǔn)劃入。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，個人賬戶計(jì)入的金額有所減少，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員的門診報銷待遇。
五是擴(kuò)大個人賬戶支付范圍。個人賬戶可用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。也可用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
六是明確就醫(yī)結(jié)算方式和服務(wù)管理。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診就醫(yī)，發(fā)生政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，持醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或居民身份證直接結(jié)算，參保人員按規(guī)定只需支付個人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。異地就醫(yī)參保人員經(jīng)申請辦理異地就醫(yī)備案后，在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診產(chǎn)生的普通門診費(fèi)用，按照本市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌政策執(zhí)行。加強(qiáng)對個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的動態(tài)審核管理，協(xié)同衛(wèi)健、醫(yī)保、財政、稅務(wù)等部門形成基金監(jiān)管合力,依法打擊欺詐騙保、套保等違法違規(guī)行為，確保基金安全高效、合理使用。
